Contenuti estratti da “Esame neurocomportamentale del neonato e del lattante” di Allemand-Ottaviano-Vagnoni
Il medico ( pediatra, neuropsichiatra infantile) può determinare la presenza di alterazioni del tono muscolare valutando il tono attivo e passivo del bambino.
Per tono attivo si intende la capacità del muscolo di contrarsi.
Valutazione del tono attivo:
Capo:
Mantenendo il neonato a termine in posizione seduta, sorretto sotto le ascelle o alla base del tronco, la testa viene mantenuta eretta dal bambino, per qualche secondo, per la contrazione della muscolatura del collo.
Nei casi di ipotonia muscolare, il neonato non riesce a mantenere la testa eretta sul tronco, neanche per qualche secondo, ma cade indietro, anche nei casi di ipertonia il capo cade all’indietro per ipertonia degli estensori nucali.
Seduto:
il neonato a termine intorno al 6° mese, dovrebbe riuscire a stare seduto senza ausilio delle mani, almeno per qualche secondo, mentre la posizione seduta si raggiunge completamente intorno al 7° mese.
Il bambino ipotonico, intorno al 6 mese non riesce a stare seduto e il capo pende quasi completamente.
Nei casi di ipertonia si ha retrazione del capo.
Trazione per le braccia:
Dalla posizione supina, il medico traziona anteriormente il bambino dai polsi verso la posizione seduta.
In base all’età la testa del bambino si comporta in maniera differente:
A 0-2 mesi la testa è arretrata rispetto all’asse del tronco;
A 2-4 mesi la testa è in asse con il tronco (fase ortostatica);
A 4-6 mesi la testa è in avanti rispetto al tronco;
A 6 mesi il bambino anticipa con la testa in avanti il passaggio alla posizione seduta;
(Ottaviano e Ottaviano,2000).
Nei bambini con ipotonia la testa permane indietro rispetto all’asse del tronco anche dopo il 3°-4° mese, nei casi di ipertonia il capo è subito in asse con il tronco.
Sospensioni:
Sospensione ventrale
il neonato va tenuto sospeso in posizione prona con una mano del medico posta al di sotto del torace. In condizioni normali il neonato a termine assume una postura antigravitaria con leggera flessione uniforme di tutte le estremità e capo sollevato. Nel neonato la testa rimane in asse per alcuni secondi, al 2°-3° mese la testa viene mantenuta al di sopra del livello dell’asse corporeo per il rinforzo del tono dei muscoli estensori nucali.
In caso di ipotonia il neonato lascia pendere il capo e le estremità; nei bambini con ipertonia il neonato solleva il capo al di sopra del tronco ed estende gli arti inferiori, la postura quindo tende all’opistotono.
S. dorsale: il medico pone una mano sotto il dorso del neonato e lo solleva dal piano di appoggio. In questa manovra si valuta il tono attivo dei muscoli flessori del tronco e del collo che si oppongono all’eccessivo incurvamento del tronco e alla caduta della testa.
La dorsi flessione tipica del neonato tende a ridursi intorno al 6° mese dove tronco e testa sono in asse.
Nei bambini con ipotonia in si ha un eccessivo incurvamento e la caduta della testa indietro , nei casi di ipertonia si ha un incurvamento ridotto con la testa che rimane in asse e le mani chiuse a pugno.
Sospensione verticale
Il medico pone le mani sotto le ascelle del neonato, il quale riesce per qualche secondo a mantenere le braccia appena al di sotto della linea orizzontale per la contrazione dei muscoli del cingolo superiore, prima di scivolare verso il basso. Nei bambini con ipotonia questa posizione non è mantenibile, invece nei casi di ipertonia viene mantenuta a lungo.
Eretto
Raddrizzamento: l’operatore tiene il neonato sotto le ascelle a livello del torace in modo da sostenerlo verticalmente facendogli poggiare i piedi sul piano di appoggio; questa posizione stimola il neonato a contrarre i muscoli estensori degli arti inferiori del tronco e del collo, permettendo al neonato di rimanere eretto qualche secondo.
Il raddrizzamento è presente fino al secondo mese, poi c’è la fase saltatoria, caratterizzata da continue estensioni seguite da cedimenti; nel 4°-5° mese circa c’è la fase astatico atassica, caratterizzata dalla completa scomparsa delle due fasi precedenti fino al 6°-7° mese circa dove si ha la reazione di sostegno, per cui il bambino si sostiene per alcuni secondi sugli alti nuovamente raddrizzati.
Nei bambni con ipotonia il raddrizzamneto è totalmente o parzialmente assente nei casi di iperotnia è aumentata la durata del raddrizzamento ed è cambiata la posizionedi appoggio che spesso è sulle punte dei piedi.
Riflesso della marcia
Il bambino va tenuto in posizione eretta con entrambe le mani dell’esaminatore sotto l ascelle e attorno al collo, si procede facendo si che il bambino tocchi con la pianta dei piedi in avanti così da accompagnare ogni suo passo. La risposta normale è caratterizzata da movimenti alternati di marcia di entrambe le stremità inferiori.
Nei bambini con apatia il riflesso è assente, nei casi di ipertonia le gambe si pongono in estensione tonica persistente.
Valutazione del tono passivo
Alla 28° settimana di gestazione, nel neonato è presente una lieve resistenza alla manipolazione passiva in tutti e quattro gli arti, ma dalla 32° settimana aumenta il tono flessorio degli arti inferiori; alla 36° settimana il tono flessorio è preminente nelle estremità inferiori ed è apprezzabile alle estremità superiori.
Nel neonato a termine si apprezza da subito un tono flessorio forte in tutti e quattro gli arti.
Collo
Rotazione della testa: l’esaminatore poggia una mano sul petto del neonato, che è in posizione supina e con l’altra ruota la testa da un lato e poi dall’altro.
Il mento non raggiunge mai l’acromion nel neonato a termine, a causa della resistenza opposta dai muscoli del collo; in caso di ipotonia dei suddetti muscoli o nel pretermine il mento supera l’acromion da entrambi i lati.
In caso di ipertonia la testa compie una rotazione da entrambi i lati limitata.
Flessione della testa: l’esaminatore pone la mano sotto l’occipite del neonato, che è in posizione supina e l’altra sul petto, flette la testa delicatamente verso il torace e apprezza la resistenza opposta dai muscoli estensori del collo.
In caso di aumento del tono, se la manovra viene ripetuta 3-4 volte può comparire il fenomeno di bloccaggio, si instaura cioè una certa contrattura degli estensori nucali.
Estensione della testa: l’esaminatore pone una mano sotto il dorso del neonato, che è in posizione supina, vicino alla base del collo, sollevando di pochi centimetri le spalle e con l’altra mano allinea la testa alle spalle; infine abbassa lentamente e delicatamente la mano che sostiene l’occipite e valuta la resistenza (cioè l’azione di frenaggio dei flessori del collo alla caduta della testa verso il piano di appoggio). Nei neonati con ipotonia questa azione di frenaggio è assente, nei casi di ipertonia è aumentata.
Arti superiori
Manovra della sciarpa: l’esaminatore tiene fermo con una mano il torace del neonato, che è in posizione supina e con l’altra cerca di avvicinare una mano del neonato verso la spalla del lato opposto. Si osserva la posizione del gomito che di norma, nel neonato a termine, si colloca tra l’emiclaveare omolaterale e la mediosternale.
Nel neonato con ipotonia e nei pretermine supera la medio sternale; nei casi di ipertonia il gomito non raggiunge emiclaveare.
La posizione del gomito varia poi con il progredire dell’età del bambino.
Inoltre l’esaminatore estende rapidamente l’avambraccio del neonato e valuta la velocità di ritorno alla normale posizione semiflessa.
Questa manovra valuta il tono passivo dei flessorri dell’avambraccio. Nei casi di ipotonia e nei pretermine <35° settimana, questa manovra può non essere possibile per la completa deflessione degli arti superiori; nei casi di ipertonia il rinculo può essere talmente esagerato da far si che la mano del neonato tocchi il suo viso.
Arti inferiori
Angolo degli adduttori: l’esaminatore pone il neonato in posizione supina , poi distende e divarica delicatamente gli arti inferiori.
L’angolo in esame è quello compreso tra le due gambe del neonato e serve a valutare il tono passivo degli adduttori. Il valore normale del neonato a termine è compreso tra i 40° e gli 80°.
Nei neonati con ipotonia e nei pretermine si ha un valore superiore, invece in quelli con ipertonia è inferiore.
E’ importante notare se i due angoli sono simmetrici o no, una differenza > di 10° è significativa.
Con il progredire dell’età i muscoli adduttori si lasciano distendere sempre di più per cui i valori sono:
- 1-3 mesi :40°-80°
- 3-6 mesi: 70°-110°
- 6-9 mesi: 100°-140°
- 9-12 mesi:130°-150°
Angolo dei poplitei: l’esaminatore mantiene il bacino del neonato sul piano di appoggio e contemporaneamente flette le cosce sul bacino. L’angolo inesame è quello formato tra la superficie posteriore delle cosce e delle gambe; nel neonatoa termine questo angolo ha un valore compreso tra 80°-100°. Anche in questo caso è opportuno valutare le asimmetrie. Con il progredire dell’età i valori cambiano:
- 1-3 mesi:80°-100°
- 3-6 mesi:90°-120°
- 6-9 mesi: 110°-160°
- 9-12 mesi: 150°-170°
Angolo di dorsi flessione lenta del piede: l’esaminatore tiene la gamba estesa e flette lentamente il piede sulla gamba. L’angolo in esame è quello formato dal dorso del piede e la superficie anteriore della gamba; esso ha un valore normale, che non varia in base all’età, compreso tra i 60°-70°.
Nei casi di ipertonia questo valore è > 60°.
Angolo di dorsi flessione veloce del piede. La manovra è identica a quella descritta sopra con la differenza che la dorsi flessione va compiuta bruscamente. Il valore della’angolo è lo stesso. Se l’angolo è maggiore di 10 rispetto alla manovra praticata lentamente indica la presenza di un riflesso mio tattico esagerato.
Tallone-orecchio: l’esaminatore pone il neonato in posizione supina, successivamente gli solleva gli arti inferiori riuniti lungo la linea mediana, in modo che in piedi del neonato vadano verso le orecchie.
L’angolo in esame è quello compreso tra l’asse delle gambe e la superficie d’appoggio, i valori normali nel neonato a termine sono tra 80°e 100°. Nei neonati con ipotonia e nei pretermine i valori sono superiori, sono invece inferiori on quelli con ipertonia. E’ importante notare se c’è asimmetria tra i due angoli e se è maggiore di 10°, in tale caso diviene significativa.
Con il progredire dell’età i valori dell’angolo cambiano nel seguente modo:
- 1-3 mesi: 80°-100°
- 3-6 mesi: 90°-130°
- 6-9 mesi: 120°-150°
- 9-12 mesi: 140°-170°